Les médicaments ne sont pas tous pris en charge par l’Assurance Maladie. Alors, pourquoi certains médicaments sont-ils remboursés intégralement et d’autres pas ? Et comment fonctionne la prise en charge des médicaments par votre complémentaire santé ? Nos réponses à vos questions.
Médicaments : quelles sont les règles de remboursement ?
Pour être remboursé par l’Assurance Maladie, un médicament doit avoir été prescrit par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d’analyses ou certains praticiens spécialisés comme un pédicure-podologue.
De plus, seuls les médicaments figurant sur la « liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux » (liste fixée par arrêté ministériel) et dont le service médical rendu, c’est-à-dire l’efficacité, est jugé suffisant, peuvent être remboursés par l’Assurance Maladie. Pour être remboursé par la Sécurité sociale, un médicament doit faire preuve de son efficacité au regard de la pathologie qu’il traite. C’est la Haute Autorité de Santé (HAS) qui décide de l’inscription ou non d’un médicament sur cette liste et qui en fixe le taux de remboursement.
Il existe quatre taux de remboursement des médicaments :
- 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
- 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
- 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;
- 15 % pour les médicaments à service médical faible.
Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le tarif forfaitaire de responsabilité est un tarif unique pour des produits de même efficacité qui est fixé en fonction du prix du médicament le moins cher, c’est-à-dire du médicament dit « générique ».
Le dispositif « tiers payant contre médicaments génériques »
Grâce à votre carte Vitale, vous n’avez pas besoin d’avancer les frais lorsque vous allez chercher en pharmacie des médicaments remboursés en partie ou à 100 % par l’Assurance Maladie. De même, vos médicaments sont directement pris en charge pour la part couverte par votre complémentaire santé grâce à votre carte de tiers payant.
Pour réduire les dépenses de l’Assurance Maladie, le dispositif « tiers payant contre médicaments génériques » a été mis en place et engage les pharmaciens à vous proposer des médicaments génériques à la place des médicaments de marque équivalents prescrits par votre médecin.
Sachez que les médicaments génériques ne sont pas moins efficaces que les médicaments de marque : un générique est la copie exacte du médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il contient les mêmes dosages et répond aux mêmes exigences de qualité. S’ils sont vendus moins chers, c’est que leur prix n’inclut pas l’amortissement des frais de recherche et de développement.
Aujourd’hui, avec le dispositif « tiers payant contre génériques », si vous refusez que votre pharmacien substitue un médicament générique au médicament d'origine indiqué sur votre ordonnance, vous ne pouvez pas bénéficier du tiers payant, ni de la transmission électronique de votre feuille de soins. Vous devez donc avancer les frais et votre pharmacien vous remettra une feuille de soins papier à adresser à votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie, avec le double de votre ordonnance, pour vous faire rembourser. Vous devrez donc attendre plus longtemps pour être remboursé et le montant que vous recevrez en remboursement risque d’être, selon les cas, minoré.
Certains cas permettent tout de même de déroger à cette règle et de continuer à bénéficier du tiers payant :
- lorsque votre médecin précise la mention « NS » c’est-à-dire « non substituable » explicitement sur votre ordonnance ;
- lorsque le groupe générique concerné est sous tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ;
- lorsque le prix du médicament générique est supérieur ou égal au prix du médicament d’origine.
À quoi correspond la franchise médicale sur le remboursement des médicaments ?
Une franchise médicale de 0,50 € est due par boîte de médicament ou flacon. Au total, elle est limitée à 50 € par an et par assuré social. Elle concerne tous les médicaments remboursés par l’Assurance Maladie. Seules les personnes âgées de moins de 18 ans en sont exonérées.
Cette franchise est déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale et s’applique :
- sur les médicaments prescrits et remboursables ;
- sur les actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes et pédicures podologues) ;
- sur les transports sanitaires (taxi, véhicule sanitaire léger et ambulance).
Il s’agit d’un effort financier demandé aux assurés sociaux. La franchise médicale n’est donc, par définition, pas remboursée par l’Assurance Maladie, ni prise en charge par les complémentaires santé dites « responsables ».
Si possible, demandez à votre pharmacien plutôt des conditionnements trimestriels : certains médicaments prescrits pour les traitements de longue durée (diabète, cholestérol, hypertension, insuffisance cardiaque…) peuvent être achetés en boîte de trois mois. Ce conditionnement apporte un double bénéfice : vous ne payez en tant qu’assuré social qu'une seule franchise de 0,50 € pour la boîte trimestrielle au lieu de 1,50 € pour trois boîtes d’un mois de traitement chacune.
Affection de longue durée (ALD) et prise en charge à 100 %
Si vous êtes atteint d’une affection longue durée (ALD), vous pouvez bénéficier d’une prise en charge à 100 % de certains de vos frais de santé et donc de certains médicaments.
C’est à votre médecin traitant de s’adresser à votre caisse d’Assurance Maladie afin que vous puissiez bénéficier du remboursement à 100 % de vos médicaments, consultations et actes médicaux liés aux soins de votre affection de longue durée. Seuls les frais de santé et médicaments en lien direct avec votre ALD peuvent être remboursés par la Sécurité sociale, qu’ils soient classés dans les catégories de médicaments « majeurs ou importants », « modérés » ou « faibles ».
Autre cas particulier de prise en charge à 100 % : si vous êtes affiliés à la complémentaire santé solidaire, vous pouvez également bénéficier du remboursement intégral de vos médicaments.
Les médicaments non remboursés par l’Assurance Maladie
Certains médicaments ne sont plus ou pas du tout remboursés par l’Assurance Maladie.
En fait, il existe deux grands cas de figure :
- soit le médicament n’apporte pas de service médical ou son efficacité mesurée est jugée insuffisante par la Haute Autorité de Santé (HAS) ;
- soit le médicament est remplacé par un nouveau médicament, jugé plus performant ou moins cher, et cesse alors d’être remboursé : on parle alors de médicament déremboursé.
Si les tarifs des médicaments remboursés par l’Assurance Maladie et vendus dans les pharmacies sont régulés, les tarifs des médicaments non remboursés sont librement fixés par les pharmacies.
Bon à savoir : le remboursement de l’homéopathie
Depuis le 1er janvier 2021, l’homéopathie n’est plus remboursée par l’Assurance Maladie. Néanmoins, votre complémentaire santé, selon les garanties de votre contrat, peut prendre en charge le remboursement de vos médicaments homéopathiques. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé !
Vous avez encore des questions concernant votre couverture santé ou celle de vos proches ? Un doute sur la prise en charge de vos remboursements santé ? Contactez sans hésiter votre agent général Abeille Assurances ! Il est à votre entière disposition pour vous conseiller et vous accompagner dans le choix d’une complémentaire santé adaptée à vos besoins.
Chez Abeille Assurances, nous proposons un panel de solutions santé responsables pour tous (familles, jeunes, seniors, travailleurs non salariés), avec de nombreuses garanties, dont notamment le remboursement intégral de vos soins dentaires, optiques ou auditifs grâce au 100 % Santé.
Document non contractuel à caractère publicitaire à jour le 16/11/2021
